Laporan Pendahuluan Bronkopneumonia NANDA NIC NOC

LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA

KONSEP MEDIS

1. PENGERTIAN

Bronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572)

Menurut Whaley & Wong, Bronchopneumonia adalah bronkiolus terminal yang tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentuk gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris.

Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeoli terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen yang membentuk bercak-barcak konsolidasi di lobuli yang berdekatan. Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh.(Sudigdiodi dan Imam Supardi, 1998)

Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.

2. ETIOLOGI

Secara umun individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh adanya penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang  yang normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempat.

Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 : 682) antara lain:

1.       Bakteri      : Streptococcus, Staphylococcus, H. Influenzae, Klebsiella.

2.       Virus         : Legionella pneumoniae

3.       Jamur        : Aspergillus spesies, Candida albicans

4.       Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-paru

5.       Terjadi karena kongesti paru yang lama.

3. PATHOFISIOLOGI

Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman.

Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran sebagai berikut:

1.       Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.

2.       Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

(Soeparman, 1991)

PATHWAY

Bakteri Stafilokokus aureus

Bakteri Haemofilus influezae

 

·        Penderita akit berat yang dirawat di RS

·        Penderita yang mengalami supresi

sistem pertahanan tubuh

·        Kontaminasi peralatan RS

                                   

4.  MANIFESTASI KLINIS

Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, Takipnea, bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi, krekels dan ronchi

(Barbara C. long, 1996 :435)

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara:

1.       Pemeriksaan Laboratorium

·        Pemeriksaan darah

Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)

·        Pemeriksaan sputum

Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksius. (Barbara C, Long, 1996 : 435)

·        Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)

·        Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia

·        Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen mikroba. (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)

2.      Pemeriksaan Radiologi

·        Rontgenogram Thoraks

Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus. (Barbara C, Long, 1996 : 435)

·        Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat. (Sandra M, Nettina, 2001)

6. KOMPLIKASI 

a.       Atelektasis        :Pengembangan paru yang tidak sempurna.

b.      Emfisema          : Terdapatnya pus pada rongga pleura.

c.       Abses paru        :pengumpulan pus pada jaringan paru yang meradang.

d.      Infeksi sistomik

e.       Endokarditis     :peradangan pada endokardium.

f.       Meningitis         : Peradangan pada selaput otak.

7. PENATALAKSANAAN

a.       Antibiotic seperti ; penisilin, eritromicin, kindomisin, dan sefalosforin.

b.      Terapi oksigen (O₂)

c.       Nebulizer, untuk mengencerkandahak yang kental dan pemberian  bronkodilator.

d.      Istirahat yang cukup

e.       Kemoterafi untuk mikoplasma pneumonia dapat diberikan eritromicin 4x 500 mg/ hari atau tetrasiklin 3-4 x 500mg/ hari.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN.

      1.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN.

1)      Identitas.

2)      Riwayat Keperawatan.

a.       Keluhan utama.

klien sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.

b.      Riwayat penyakit sekarang.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40^oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.

c.       Riwayat penyakit dahulu.

Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.

d.      Riwayat kesehatan keluarga.

Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.

e.       Riwayat kesehatan lingkungan.

Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.

f.       Imunisasi.

Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.

g.      Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.

h.      Nutrisi.

Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).

3)      Pemeriksaan persistem.

a.       Sistem kardiovaskuler.

Takikardi, iritability.

b.      Sistem pernapasan.

Sesak napas, retraksi dada, melaporkan klien sulit bernapas, pernapasan cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah sesak dan pilek.

c.       Sistem pencernaan.

klien malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.

d.      Sistem eliminasi.

klien menderita diare, atau dehidrasi,

e.       Sistem saraf.

Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.

f.       Sistem lokomotor/muskuloskeletal.

Tonus otot menurun, lemah secara umum,

g.      Sistem endokrin.

Tidak ada kelainan.

h.      Sistem integumen.

Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral

hangat, kulit kering, .

i.        Sistem penginderaan.

Tidak ada kelainan.

4)      Pemeriksaan diagnostik dan hasil.

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m3 dengan pergeseran ke kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan fungsi paru-paru untuk preparat langsung; biakan dan test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidak rutin dilakukan karena sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan kuman dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :

·         Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.

·         Luas daerah paru yang terkena.

·         Evaluasi pengobatan

Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau beberapa lobur.

Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO₂ < 0 mmHg.

2.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan adanya ronchi, dan ketidakefektifan batuk.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru (perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis, PaO₂ menurun, sesak nafas.

3.      Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba panas.

4.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai dengan nafsu makan menurun, BB turun, mual dan muntah, turgor kulit tidak elastis.

5.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O₂ dengan kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari sesuai kemampuan tanpa bantuan.

6.      Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh,kehilangan cairan karena berkeringat banyak, muntah atau diare.

7.      Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen

3. RENCANA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1	Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: ·      Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma ·      Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: ·      Dispneu DO: ·      Penurunan suara nafas ·      Orthopneu ·      Cyanosis ·      Kelainan suara nafas (rales, wheezing) ·      Kesulitan berbicara ·      Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ·      Produksi sputum ·      Gelisah ·      Perubahan frekuensi dan irama nafas	NOC: ·   Respiratory status : Ventilation ·   Respiratory status : Airway patency ·   Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : ·   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·   Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·   Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. ·   Saturasi O2 dalam batas normal ·   Foto thorak dalam batas norma	·   Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. ·   Berikan O2  ……l/mnt, metode……… ·   Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam ·   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·   Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·   Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·   Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·   Berikan bronkodilator : ·   ……………………… ·   ………………………. ·   ……………………… ·   Monitor status hemodinamik ·   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·   Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. ·   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·   Monitor respirasi dan status O2 ·   Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret ·   Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
2	Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : -ketidakseimbangan perfusi ventilasi -perubahan membran kapiler-alveolar DS: - sakit kepala ketika bangun - Dyspnoe - Gangguan penglihatan DO: - Penurunan CO2 - Takikardi - Hiperkapnia - Keletihan - Iritabilitas - Hypoxia - kebingungan - sianosis è -warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) - Hipoksemia - hiperkarbia - AGD abnormal - pH arteri abnormal -frekuensi dan kedalaman nafas abnormal	NOC: ·         Respiratory Status : Gas exchange ·         Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ·         Respiratory Status : ventilation ·         Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: ·         Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat ·         Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Tanda tanda vital dalam rentang normal ·         AGD dalam batas normal ·         Status neurologis dalam batas normal	NIC : ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Berikan bronkodilator ; -…………………. -…………………. ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental ·         Observasi sianosis khususnya membran mukosa ·         Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) ·         Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
3	Hipertermia Berhubungan dengan : ·         penyakit/ trauma ·         peningkatan metabolisme ·         aktivitas yang berlebih ·         dehidrasi DO/DS: ·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·         serangan atau konvulsi (kejang) ·         kulit kemerahan ·         pertambahan RR ·         takikardi ·         Kulit teraba panas/ hangat	NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: ·         Suhu  36 – 37C ·         Nadi dan RR dalam rentang normal ·         Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman	NIC : ·   Monitor suhu sesering mungkin ·   Monitor warna dan suhu kulit ·   Monitor tekanan darah, nadi dan RR ·   Monitor penurunan tingkat kesadaran ·   Monitor WBC, Hb, dan Hct ·   Monitor intake dan output ·   Berikan anti piretik: ·   Kelola Antibiotik:……………………….. ·   Selimuti pasien ·   Berikan cairan intravena ·   Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ·   Tingkatkan sirkulasi udara ·   Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ·   Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ·   Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·   Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
4	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: ·         Nyeri abdomen ·         Muntah ·         Kejang perut ·         Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: ·         Diare ·         Rontok rambut yang berlebih ·         Kurang nafsu makan ·         Bising usus berlebih ·         Konjungtiva pucat ·         Denyut nadi lemah	NOC: a.     Nutritional status: Adequacy of nutrient b.     Nutritional Status : food and Fluid Intake c.     Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: ·         Albumin serum ·         Pre albumin serum ·         Hematokrit ·         Hemoglobin ·         Total iron binding capacity ·         Jumlah limfosit	·     Kaji adanya alergi makanan ·     Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien ·     Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·     Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ·     Monitor adanya penurunan BB dan gula darah ·     Monitor lingkungan selama makan ·     Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan ·     Monitor turgor kulit ·     Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht ·     Monitor mual dan muntah ·     Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva ·     Monitor intake nuntrisi ·     Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi ·     Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. ·     Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan ·     Kelola pemberan anti emetik:..... ·     Anjurkan banyak minum ·     Pertahankan terapi IV line ·     Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
5	Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: ·         Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. ·         Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : ·         Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas ·         Perubahan ECG : aritmia, iskemia	NOC : ·         Self Care : ADLs ·         Toleransi aktivitas ·         Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : ·         Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ·         Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri ·         Keseimbangan aktivitas dan istirahat	NIC : ·     Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas ·     Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan ·     Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat ·     Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan ·     Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ·     Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien ·     Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. ·     Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ·     Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ·     Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ·     Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ·     Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai ·     Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ·     Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ·     Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ·     Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan ·     Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
6	Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: ·         Kehilangan volume cairan secara aktif ·         Kegagalan mekanisme pengaturan DS : ·         Haus DO: ·         Penurunan turgor kulit/lidah ·         Membran mukosa/kulit kering ·         Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi ·         Pengisian vena menurun ·         Perubahan status mental ·         Konsentrasi urine meningkat ·         Temperatur tubuh meningkat ·         Kehilangan berat badan secara tiba-tiba ·         Penurunan urine output ·         HMT meningkat ·         Kelemahan	NOC: ·         Fluid balance ·         Hydration ·         Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: ·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, ·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ·         Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan ·         Orientasi terhadap waktu dan tempat baik ·         Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal ·         Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal ·         pH urin dalam batas normal ·         Intake oral dan intravena adekuat	NIC : ·     Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·     Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·     Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) ·     Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam ·     Kolaborasi pemberian cairan IV ·     Monitor status nutrisi ·     Berikan cairan oral ·     Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam) ·     Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·     Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·     Atur kemungkinan tranfusi ·     Persiapan untuk tranfusi ·     Pasang kateter jika perlu ·     Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
7	Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : ·         Prosedur Infasif ·         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ·         Malnutrisi ·         Peningkatan paparan lingkungan patogen ·         Imonusupresi ·         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) ·         Penyakit kronik ·         Imunosupresi ·         Malnutrisi ·         Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)	NOC : ·         Immune Status ·         Knowledge : Infection control ·         Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: ·         Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ·         Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ·         Jumlah leukosit dalam batas normal ·         Menunjukkan perilaku hidup sehat ·         Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal	NIC : ·      Pertahankan teknik aseptif ·      Batasi pengunjung bila perlu ·      Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan ·      Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·      Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·      Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·      Tingkatkan intake nutrisi ·      Berikan terapi antibiotik:................................. ·      Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·      Pertahankan teknik isolasi k/p ·      Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·      Monitor adanya luka ·      Dorong masukan cairan ·      Dorong istirahat ·      Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·      Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah.Vol 1.Jakarta : EGC

Zul Dahlan .2000.Ilmu Penyakit Dalam Edisi III. Jakarta :  Balai penerbit FK UL

Rcevers,Chalene. J et all.2000.Keperawatan medical Bedah. Jakarta: Salemba Medika 

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC

Nettina, Sandra M. (1996). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta :EGC

Long, B. C.(1996). Perawatan Madikal Bedah. Jilid 2. Bandung :Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan

Soeparma, Sarwono Waspadji. (1991). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta :Balai Penerbit FKUI

Sylvia A. Price, Lorraine Mc Carty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :EGC